Malaria, questione di giustizia

Un parassita, il Plasmodium, nelle sue letali varianti; la puntura delle zanzare Anophele infette nell’oscurità tra il crepuscolo e l’alba e l’impossibilità non solo di vaccinarsi, ma nella maggior parte dei casi anche di accedere a cure mediche adeguate. Così la malaria uccide nel mondo 660 mila persone ogni anno, l’80% delle quali nei Paesi dell’Africa sub-sahariana. Qui rappresenta la terza causa di mortalità infantile, dopo polmonite e diarrea acuta, ed è letale specialmente per i bambini sotto ai 5 anni, grazie alla debolezza del loro giovane sistema immunitario, oltre che per le donne incinte, per le quali contrarre questa malattia significa quasi sempre anemia, maggiore rischio di morte durante il parto e nascite sottopeso.day0-Mosquito

I sintomi della malaria sono febbre, vomito, diarrea, nei casi più gravi problemi circolatori, anemia, allucinazioni e danni al sistema nervoso. Quando tutto questo accade in Paesi in cui la povertà è altissima, dove le famiglie faticano a mettere qualcosa in tavola ogni giorno e non riescono a sostenere le spese sanitarie che sarebbero necessarie per una cura efficace, le speranze di sopravvivere all’indebolimento fisico generale provocato anche dalle forme più deboli di malaria non sono molte. Nei sistemi sanitari dei Paesi più colpiti, infatti, l’unico accesso alle cure mediche è quasi sempre a pagamento, con prezzi di visite e farmaci elevati in rapporto al costo della vita: per lussi come un ricovero di qualche giorno in ospedale si possono esaurire le economie di anni. Il fisico indebolito dagli attacchi di malaria, a maggior ragione quando non curati a dovere, non può recuperare neanche con una buona alimentazione e diventa immediatamente un grave problema: per un abitante della Nigeria o della Repubblica democratica del Congo, i due paesi africani più colpiti, ammalarsi e perdere le energie, se non porta subito alla morte, può significare non riuscire più a lavorare e causare quindi l’impoverimento di un’intera famiglia. Nigeria e Repubblica democratica del Congo contano più del 40% di morti estimate per malaria rispetto al totale di decessi dell’intera Africa Sub-Sahariana.

Trattamento e prevenzione

 Ad oggi, un vaccino contro la malaria non esiste: una difficoltà oggettiva è rappresentata dalle varietà di Plasmodium da considerare e la resistenza che sviluppa ai farmaci, ma bisogna anche sottolineare come la ricerca in questo senso non sia mai stata efficacemente incoraggiata come una priorità a livello internazionale. Di fronte alla disorganizzazione, alla mancanza di fondi e alla corruzione che governano i sistemi sanitari di molti Paesi coinvolti, le uniche strategie possibili per difendersi sono le seguenti: profilassi farmacologica, utile per chi trascorre un breve periodo nelle zone a rischio di contagio, ma che risulta inapplicabile per gli abitanti delle stesse zone. I medicinali per la profilassi, oltre ad avere un costo esagerato ed inaccessibile per gli autoctoni, hanno effetti collaterali negativi su tutto l’organismo a tal punto che una profilassi a lungo termine arrecherebbe più danni della malaria stessa; profilassi comportamentale, fondamentale per tutti: coprire il corpo con maniche e pantaloni lunghi nelle ore di buio, evitare la vicinanza a pozze d’acqua stagnante, dove le zanzare “vettori” si riproducono, e dormire al riparo di zanzariere intatte, possibilmente impregnate di insetticida. Queste elementari norme di comportamento vengono ripetute fino allo sfinimento agli occidentali che si recano qualche settimana per lavoro o turismo in Africa o in India, dove si registra la maggior parte dei casi di malaria di tutta l’Asia, ma risultano poco diffuse e applicate nei Paesi più colpiti. Le cause? La difficoltà di reperire zanzariere impregnate a prezzi accettabili e di organizzarsi poi per re-impregnarle, ogni sei mesi circa, in modo che continuino a costituire una protezione efficace; l’analfabetismo ed un basso livello di istruzione diffusi, soprattutto nei centri rurali, che rendono difficile per medici e operatori sanitari sensibilizzare efficacemente e trasmettere le informazioni relative alla malattia e alle norme comportamentali da mettere in atto per difendersi.

La diffusione della malaria è, evidentemente, collegata anche ad altri fattori quali il grado di sanità dell’ambiente in cui si vive: la bonifica dei terreni paludosi e la rimozione delle acque stagnanti che si trovano nei pressi di abitazioni sono misure fondamentali per sconfiggerla; basti pensare che nella seconda metà del Novecento, in alcune regioni italiane affette da malaria, le misure “dall’alto” del chinino di Stato e della bonifica di intere aree hanno permesso di eliminare completamente la malaria. L’assenza della stato e l’assenza di misure dall’alto volte alla prevenzione e alla bonifica dei territori sono i maggiori complici della diffusione della malaria.

Malaria, epidemiologia e dati

Incidenza della Malaria nel Mondo, 2000-2011. Credits: World Health Organisation.

Ancora oggi, dati aggiornati al 2011, sono 99 i  paesi nel mondo in cui si  può morire per la puntura di una zanzara, a cui si sommano 5 paesi in cui la malaria è in fase di reintroduzione. Tecnicamente, quindi, sono 104 i paesi in cui la malaria può essere definita endemica. A livello globale, si stima che 3,3 miliardi di persone sono a rischio di malaria nel 2011, di cui circa l’80% dei casi riscontrati nell’Africa Sub-Sahariana.

Secondo il World Malaria Report 2012, nel 2010, solo nell’Africa Sub-Sahariana, sono stati diagnosticati 174 milioni di casi di malaria e 596.000 morti riconducibili alla malaria, numeri che rappresentano, rispettivamente, il 79.5% e il 90% del totale nel mondo.

E’ dunque chiaro che la malaria rappresenta una priorità per i paesi africani, come è stato dichiarato durante il meeting “Roll Back Malaria” di Abuja (Nigeria) del 2000. Il 2000 è anche l’anno dell’inizio delle attività del Global Fund, che ha intrapreso una triplice lotta internazionale in campo sanitario: HIV (AIDS), Tubercolosi e Malaria sono i target sanitari del millennio. Sforzi in termini di ricerche e di denaro sono stati notevoli e i 12 miliardi di dollari accumulati e utilizzati dal Global Fund tra il 2000 e il 2010, di cui il 34% spesi nella lotta alla malaria (Global Fund, 2011, Regional Results Report) sono stati utilizzati per ridurre l’incidenza di tutte e tre le piaghe sanitarie. Ad esempio, i decessi per malaria si sono ridotti del 33% in Africa e in 50 paesi al mondo, il trend di riduzione dell’incidenza di questa malattia è tale da prevedere una riduzione globale del 75% al 2015.

Il sistema utilizzato dal Global Fund per la lotta alla malaria si chiama Affordable Medicines Facility – malaria (AMFm). L’obiettivo è la riduzione del costo di accesso alle cure e ai sistemi di prevenzione contro la malaria.

AMFm interviene in tre modi:

1. NEGOZIAZIONI con i produttori del farmaco ACTs, il migliore esistente al momento nella lotta alla malaria per ridurre il prezzo del farmaco.

2. CO-PAGAMENTI con le strutture sanitarie (pubbliche, non-governative ma anche private) per far sì che i “first-line buyers”, ovvero coloro che fanno richiesta di accesso al farmaco – i pazienti, per intenderci, possano pagare un prezzo ulteriormente basso.

3. CAMPAGNE E FUND-RAISING per promuovere un uso appropriato delle ACTs, Artemisinin-based combination therapies, ovvero terapie combinate basate sulla Artemisinina.   (va ricordato che l’arma più forte dell’Anophele è la sua altissima capacità di imparare a resistere ai nuovi farmaci, per cui AMFm ritiene fondamentale le mono-terapie e la corretta somministrazione del farmaco).

In particolare, attraverso l’AMFm, le strutture pubbliche e non-governative continuano le loro pratiche di distribuzione nei vari paesi, che possono esser gratuite o a pagamento, con variazioni che dipendono dalle politiche nazionali di ogni paese. Inoltre, i pazienti possono ricorrere all’AMFm anche nelle strutture private, beneficiando del sistema del co-pagamento arrivando così a pagare un prezzo paragonabile a quello dei farmaci con minore efficacia sul mercato.

La “phase 1” dell’AMFm è partita nel 2010 in 8 paesi: Cambodia, Ghana, Kenya, Madagascar, Niger, Nigeria, Tanzania e Uganda e i risultati sono stati positivi quasi dappertutto. Ad esempio in Kenya le ACTs, costano 0,60 USD e in Ghana solo 0,70, prezzi che corrispondono a più di dieci volte meno il prezzo a dettaglio pre-esistente l’intervento (in Ghana il costo era di 9 USD). Parallelamente alla facilitazione nell’acquisto del farmaco anti-malarico, il Global Fund ha anche provveduto alla distribuzione di zanzariere in tutti i paesi che hanno richiesto il suo aiuto. Più di 50 milioni di zanzariere sono state distribuite dai programmi supportati dal Global Fund tra il 2009 e il 2010 e in tutto, tra il 2000 e il 2010, l’ammontare totale è di 110 milioni nei paesi dell’Africa Sub-Sahariana.

I problemi non mancano, ovviamente, in molti paesi, soprattutto in Africa. Come riporta il report regionale del Global Fund pubblicato nel 2011, paesi come la Nigeria hanno subito rallentamenti nella distribuzione delle zanzariere e nell’effettivo utilizzo delle ACTs dovuti a “bottlenecks”. Ovvero, è lecito immaginare che ci siano stati dei livelli intermedi di corruzione e furto che hanno fatto o impennare i prezzi dei farmaci o impedito la effettiva distribuzione delle zanzariere.

Progress toward international targetsI target contro la malaria rimangono ancora un po’ distanti dall’esser raggiunti. I dati del Global Fund Summary Result 2012, riportati nella tabella in basso, dimostrano che ad esempio, nella lotta alla mortalità infantile dovuta alla malaria, il 94% dei paesi che hanno utilizzato fondi del Global Fund non riusciranno a raggiungere l’obiettivo della riduzione delle morti di bambini sotto i 5 anni per il 67% prima del 2015. Tuttavia, i tassi di mortalità sono in calo – in Africa i decessi sono diminuiti del 33% dal 2000 al 2010 (Dati tratti dal World Malaria Report 2012 ) grazie ai test diagnostici rapidi, che permettono di ottenere risultati certi e rapidi – quindici minuti circa – e possono essere gestiti negli ambulatori dei villaggi rurali poiché non richiedono l’utilizzo di microscopi, e alle terapie basate su combinazioni contenenti artemisinina.

Nota negativa, la diminuzione dei finanziamenti a livello internazionale per la prevenzione e lotta alla malaria, dopo un picco di attenzione e investimenti tra il 2004 e il 2009, insieme a un rallentamento nella distribuzione di aiuti gratuiti tra cui zanzariere e test diagnostici per accertare il contagio e potere cominciare le cure giuste. Secondo, il GMAP, Global Malaria Action Plan, in media, per anno, tra il 2012 ed il 2015 sono richiesti 2.1$ miliardi di dollari per coprire le spese della campagna antimalarica di 41 paesi endemici.  Prendendo in considerazione i fondi già assicurati dai paesi, il gap finanziario ammonta a 3.8$ miliardi di dollari tra il 2012 e il 2015.

La lotta è dura e la strada è ancora lunga, ma il sistema di distribuzione di medicine a prezzi accettabili (Affordable Medicines Facility – malaria) è appena partito e i casi studiati lasciano sognare, almeno per un po’.

Terapie antimalariche: una lotta su più fronti.

I farmaci antimalarici sono un gruppo di medicinali di utilizzo specifico contro la malaria, utilizzati sia per combattere direttamente gli agenti patogeni, parassiti del genere plasmodium oppure come prevenzione nella profilassi o chemioprofilassi. La pratica corrente nel trattamento di casi di malaria si basa sul concetto di terapia di combinazione, dal momento che questo offre diversi vantaggi, tra cui la riduzione del rischio di fallimento del trattamento, riduzione del rischio di sviluppo di resistenza e ridotti effetti collaterali. Gli antimalarici vengono differenziati in base al loro principio chimico attivo e l’utilizzo diversificato in base al tipo di Plasmodium che genera le infezioni malariche: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. Tra i principi attivi più utilizzati vediamo Chinico, Clorochina, Doxiciclina, Pirimetamina-sulfadossina,  Meflochina, Alofantrina,  Proguanil cloridrato, Proguanil/Atovaquone (Malarone), Primachina, Propranololo, Artemisinina e suoi derivati.

Proprio a proposito di quest’ultima si annunciano importanti novità provenienti dallo stabilimento Sanofi di Garessio, provincia di Cuneo. Ma andiamo per gradi.

Artemisinina

L’Artemisia Annua è una pianta nota ai cinesi da oltre 2000 anni per le sue proprietà antipiretiche, ma solo nel corso della guerra del Vietnam è stato scoperto il suo effetto benefico nei confronti del plasmodio della malaria. Attualmente le terapie più efficaci  e raccomandate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nella lotta alla malaria  sono quelle a base di ACTs (Artemisinin Combination Therapies), che combinano i principi attivi derivati dall’Artemisinina – Arthemeter e Artesunate – con altri che, se pur datati, hanno una permanenza nell’organismo molto più lunga. In questo modo si ovvia anche al problema della resistenza al trattamento. Ma vi sono due difficoltà legate alla produzione di farmaci a base di artemisinina prodotta naturalmente. Innanzitutto L’Artemisia Annua presenta un ciclo di coltivazione particolarmente lungo, da dodici a diciotto mesi, e laborioso, tanto che i contadini spesso scelgono altre coltivazioni, riducendo così la quantità prodotta. In secondo luogo, i derivati dell’artemisinina, una volta assunti per via orale, hanno una breve permanenza nell’organismo, e il trattamento dovrebbe essere somministrato ogni 4-5 ore per un totale di sette-otto giorni. A fronte di una domanda, in crescita, di 300 milioni di trattamenti antimalarici ogni anno, si verificano carenze di principio attivo e fluttuazioni notevoli del prezzo di mercato, da 250 dollari fino a 1000 dollari al chilo.

Progetto Artemisinina

Da qui nasce il “Progetto Artemisinina”, che vede impegnato il sito produttivo Sanofi di Garessio – l’unico del mondo occidentale che dal 2007 produce l’Artesunate partendo da artemisinina naturale – guidato dall’organizzazione OneWorldHealth e sostenuto dalla Bill & Melinda Gates Foundation. Ha preso il via nel 2004 e progressivamente ha coinvolto altre realtà, quali l’Università di Berkeley, dove il team di Jay Keasling, Professore di Chimica e Ingegneria Biomolecolare, ha scoperto come l’impianto di una combinazione di geni della pianta di Artemisia Annua e di un lievito in un batterio, consentano a quest’ultimo di generare l’acido artemisinico, che può essere chimicamente convertito in artemisinina.

Sanofi Aventis dichiara: “La risposta alle necessità di milioni di persone si chiama tecnicamente foto ossidazione, un processo che riproduce un naturale meccanismo – l’irradiazione con luce solare – per consentire l’accelerazione del processo di conversione dell’acido artemisininico in Artemisinina semisintetica e assicurarne un maggior quantitativo. Per giungere ad un risultato così importante sono stati necessari anni di lavoro”.

Il sito Sanofi di Garessio prevede così di passare da 80 a 120-130 milioni di trattamenti disponibili all’anno per altrettanti pazienti. Il composto prodotto nello stabilimento italiano, è destinato a raggiungere Casablanca, dove viene unito all’Amodiachina per dare luogo all’ASAQ, farmaco che, secondo il principio “no profit no loss”, sarà reso disponibile a prezzo di costo all’Organizzazione Mondiale della Sanità, ai principali Istituti di credito non governativi internazionali come il Fondo Globale, la Banca Mondiale, l’Iniziativa per la Malaria del Presidente degli Stati Uniti (PMI), UNITAID, e le agenzie pubbliche per l’acquisto dei farmaci. “Attraverso queste organizzazioni – dichiara Sanofi – le ACTs sono state rese disponibili gratuitamente per i pazienti in molti ambulatori pubblici. Gli Istituti di credito richiedono ai destinatari dei fondi delle donazioni di rispettare norme molto severe e di raggiungere obiettivi specifici. A titolo di esempio, i prezzi delle ACTs sono monitorati dal Fondo Globale e i report sono disponibili sul sito web . Quando, invece, i pazienti dell’Africa sub-sahariana acquistano il loro trattamento antimalarico dal settore privato, Attraverso l’Affordable Medicines Facility – malaria (AMFm), il Fondo Globale si impegna per ridurre il prezzo delle ACTs vendute attraverso il settore privato. In Kenya, ad esempio, alcune strutture private vendono le ACTs ad un prezzo equivalente a circa 0,60 dollari, dieci volte meno rispetto al prezzo medio disponibile prima dell’intervento dell’AMFm.”

La lotta alla malaria parte dunque da Garessio, attraverso farmaci realmente accessibili ai pazienti più poveri? Il progetto Artemisinina può contribuire in modo decisivo all’aumento di terapie antimalariche disponibili a un prezzo accessibile per i poveri dei Paesi in cui la malattia è endemica, ma la lotta alla malaria richiede un intervento su più fronti perché i farmaci, da soli, non bastano a contrastare la malattia.

In questo senso sembra significativo il programma “Impact Malaria” di Sanofi, un insieme di iniziative a breve, medio e lungo termine con le seguenti linee d’azione:

–   Informazione, educazione e comunicazione, attraverso iniziative di supporto a quanti si occupano di malaria: corsi di formazione, supporti informativi e un sito internet dedicato , messi a disposizione delle autorità sanitarie e delle ONG. Il programma “Training the trainers”, in Repubblica Democratica del Congo, per esempio, ha permesso, nel solo 2010, di formare 180 educatori, mentre sono stati predisposti strumenti di informazione e comunicazione rivolti alla popolazione, per la prevenzione e il corretto uso dei farmaci. Vanno ricordati anche i progetti per le scuole, come Schoolchildren Against Malaria, che tra il 2008 e il 2010 ha raggiunto circa 200.000 bambini in Costa d’Avorio, Ghana e Burkina Faso (http://www.impact-malaria.com/web/headlines_2009-04-16_ghana_paludisme_)

–   Sviluppo di nuove formulazioni e associazioni di farmaci, poiché l’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda trattamenti che prevedano la combinazione di derivati dell’artemisinina con altri principi attivi

–   Politica dei prezzi, secondo il principio “No profit no loss”, per favorire l’accesso ai farmaci a tutte le persone che ne abbiano la necessità, indipendentemente dalla ricchezza personale e dal Paese in cui vivono

–   Ricerca e sviluppo di nuovi farmaci, per far fronte alle resistenze che il plasmodio sviluppa nei confronti dei medicinali

La lotta alla Malaria, quindi, non è solo una rincorsa al farmaco più efficace, una ricerca di fondi e finanziamenti, bensì è una lotta per l’educazione, per la conoscenza, per la prevenzione, e contro la corruzione. Educazione, conoscenza e prevenzione sono le armi più forti da utilizzare per combattere la malaria, per combattere la corruzione che regna sovrana e che rende economicamente inaccessibili sistemi di prevenzione e cure alla maggior parte delle popolazioni nelle zone endemiche.

Marina Imocrante, Ileana Prezioso, Francesco Loiacono, Chiara Lombardi

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